Titre du périodique :

Périodicité ou dates de publication :

Composition du comité de direction :

Dénomination et siège social de l'entreprise ou de l'association publiant ou éditant le périodique :

Forme juridique de l'entreprise :

Forme et date de l'acte constitutif et des statuts, dont un exemplaire annexé :

Fonctions remplies dans l'entreprise par les membres du comité de direction :

État-civil complet, profession et adresse du directeur, des membres du comité de direction, des membres du conseil d'administration et des gérants :

Nom et adresse du directeur de publication :

Raison sociale et adresse de l'imprimerie :

Raison sociale et adresse du distributeur :

La déclaration doit indiquer expressément les mentions suivantes : (reprendre les 7 points)

Les personnes soussignées déclarent expressément qu'elles remplissent les conditions fixées par l'article 4 de la loi du 16 juillet 1949, à savoir :

1. Être de nationalité française ou ressortissant d'un pays de l'Espace économique européen

2. Jouir des ses droits civils

3. Ne pas avoir été l'objet d'une mesure disciplinaire ayant entraîné l'exclusion d'une fonction dans l'enseignement ou dans un établissement public ou privé d'éducation ou de rééducation

4. Ne pas avoir été déchu de tout ou partie des droits de l'autorité parentale,

5. Ne pas avoir été l'objet d'une condamnation pour fait de collaboration ou pour délit contraire aux bonnes mœurs, d'une condamnation pour tout crime ou pour abandon de famille, pour les infractions prévues aux articles 223-3, 223-4, 224-4, 227-1, 227-2, 227-5 à 227-10, 227-12 et 227-13 du Code pénal), ou pour vol, abus de confiance, escroquerie ou délit puni par les lois des peines de l'escroquerie, pour soustraction commise par dépositaire public, pour extorsion de fonds ou de valeurs, ou pour recel de chose obtenue à l'aide de ces infractions, ou pour diffamation lorsque, dans ce dernier cas, la condamnation prononcée aura comportée une peine d'emprisonnement ou pour des faits prévus par les articles L.1343-4,L 3421-1,L 3421-2,L 3421-4, L 5132-8 et L 5432-1 du Code de la santé publique ;

6. Ne pas avoir appartenu à la direction ou au comité de direction d'une publication périodique visée par l'article 1er et frappée de suspension pour une durée excédant 2 mois,

7. Ne pas avoir été condamné antérieurement pour l'une des infractions prévues par la loi du 16 juillet 1949.