Attestation remise à la victime d'un accident du travail maritime par l'employeur, dès lors qu'il a établi le rapport de blessure, maladie ou décès.

Cette feuille doit être présentée systématiquement au praticien qui dispense les soins ou à l'hôpital, ainsi qu'à l'auxiliaire médical(e), au pharmacien ou au fournisseur et au biologiste chaque fois qu'une ordonnance est exécutée. Permet à la victime de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels